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vol.316 製造業の皆様、人的要因による凡ミス(ポカミス)を撲滅する努力をされていますか?

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『喜望大地・会長:洲山・事業再生・事業承継・M&Aコラム』
vol.316 2014年8月27日号 発行部数23,576部

「永遠に存続成長する『富士山経営レポート』」

今回のテーマは、
「製造業の皆様、人的要因による凡ミス(ポカミス)を
 撲滅する努力をされていますか? 特集号」
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おはようございます。

永遠に存続発展する『富士山経営』を提唱推進し、
「社長に笑顔と勇気を与え続ける!」を旗印に、
悩める社長の救世主として、活動している洲山(しゅうざん)です。

立命館経営大学院にて、MBA資格取得の勉強をしている時に学んだ、
歴史上残る失敗を「ピンチをチャンスに変えた」研究があります。

代表例が、1955年に起こった雪印の食中毒事件です。
その時に、初代社長佐藤貢の対策は、顧客の信用を勝ち取り、
大きな事故後に売上が回復しました。

【経過】
1955年2月28日、3月1日、20都道府県の小学校で、
それまで給食に使用していた輸入脱脂粉乳の手配が遅れたため、
文部省の指令により 初めて国産の脱脂粉乳を使用した。
3月1日午後~2日、溶血性ブドウ球菌が 増殖した原料乳を使用して、
1954年11月2~20日に製造された脱脂粉乳を飲んだ東京都の児童ら
1,936人が、相次いで激しい嘔吐や下痢、腹痛などの食中毒症状を起こした。

【原因】
1.装置の故障および停電事故・・・・・使用環境変化
1954年10~11月、デンマークから購入したばかりの最新鋭の粉乳製造機で
噴霧乾燥機の 特殊ベルトが切断、補充に時間を要し、
さらに停電事故が重なった。
2.一部の原料乳の殺菌処理が翌日に繰り越された。・・・・・手順無視
このため、長時間高温で放置された原料乳内で溶血性ブドウ球菌が
大量増殖(菌の混入経路は不明)

【対処】
3月2日、雪印乳業は、 「厳重な検査をして出荷しているので不良品が
出たということは 考えられない。製品に絶対に間違いないと確信している。
調理法に間違いがあったかどうか調査してみないと分からない」とした。
3月3日、東京都は、 給食で配られた脱脂粉乳から溶血性ブドウ球菌を
検出したと発表。

雪印乳業の佐藤貢社長は、即座に製品の販売停止と回収を指示、
新聞各紙に謝罪広告を掲載、 自ら報道各社を訪ね説明。
被害者や取引先、酪農家などへの訪問謝罪を実施。
社長自らが八雲工場で原因調査に当たり、他工場にも再点検を指示。
3月18日、佐藤社長は 八雲工場に全従業員を非常招集し、
「品質によって失った名誉は、品質をもって 回復する以外に道はない」
として次のような内容を訓示。

「当社の歴史上、未曽有の事件であり、光輝ある歴史にぬぐうべからざる
一大汚点を残した。 この影響するところ極めて大であり、
消費者の信用を失墜し、 生産者に大いなる不安を与え、
これはまさに当社に与えられた 一大警鐘である」

「最高の栄養食品である牛乳と乳製品をもっとも衛生的に生産し、
国民に提供することが当社の大いなる使命であり、
また最も誇りとするものであるが、この使命に反した製品を
供給するに至っては当社存立の社会的意義は存在しない。
この使命達成は容易でないが絶えず工夫し研究し時代の推運に
遅れないよう努力すれば不可能ではない」

「乳製品は細菌にとって理想的環境。保存温度を誤れば短時間に
無数に繁殖する。 牛乳及び乳製品は、常にその保存と取り扱いに
細心の注意を払わなければ 直ちに品質は汚染、変質するのであるから
周到な管理が必要である」

「信用を獲得するには長い年月を要し、これを失墜するのは一瞬である。
そして信用は金銭では買うことはできない」
「機械はこれを使う人によって良い品を生産し、あるいは不良品を生産する。
人間の精神と技術とをそのまま製品に反映する。
機械はこれを使う人間に代わって仕事をするものであり進んだ機械ほど
敏感にその結果を製品にあらわす。
今回発生した問題は当社の将来に対して
幾多の尊い教訓をわれわれに与えている」

社長が訓示を終えると、工場の製造課長が進み出て
「すみませんでした」と土下座。
社長は泣きじゃくる製造課長を抱き上げながら、
「君、これからが大事なんだよ」と語りかけた。

雪印の対応は好感され、この年の売上を逆に増やした。
佐藤社長は後に「日本酪農の中興の祖」と呼ばれるようになった。

【対策】
雪印乳業は、衛生管理、検査部門を独立させ、検査網を強化するなどした。
同時に、従業員の衛生教育を強化し、監視員を随時、各工場に派遣し、
衛生管理を指導する体制を作った。
「牛乳の処理加工及び製品の出荷についての心得」10か条を全工場に通達。
3月18日の社長訓示は「全社員に告ぐ」と題され、全社員に配付。
この年には、「森永ヒ素ミルク事件」が起きたこともあり、
牛乳について厳しい衛生基準が設けられた。

1956年からは新人社員にも「全社員に告ぐ」配付、
衛生管理研修の一環として 取り上げられるようになった。
ただし、1976年以降、「全社員に告ぐ」を
新人社員にを配付するのは打ち切った。

【背景】
1950年、父佐藤善七らが1925年に作った北海道製酪販売組合が
雪印乳業株式会社に組織改変され、佐藤貢が初代社長に就任。
衛生管理を徹底し、工場従業員は全員丸刈り、酒やたばこは禁止した。
同社長自身、45歳まで頭をそり上げていた。
これほどまで、注意していたのに事故は発生してしまった。
不特定多数の消費者を対象とする食品メーカは、安全を確保するために、
あらゆるトラブルを想定した危機対応マニュアルが求められるが、
雪印には備わっていなかったのである。

出所 : http://www.sydrose.com/case100/301/

「全社員に告ぐ」は次号でお知らせします。

本号は、東京オフィス所属の常務執行役員・CTP(認定事業再生士)
石井博が、製造業における『凡ミス』撲滅運動をを熱く語ります。

題して、
『製造業の皆様、人的要因による凡ミス(ポカミス)を
 撲滅する努力をされていますか?』です。

前回のメルマガでは、製造現場において7つのムダを意識して
生産活動をしているか、その7つのムダの中で重要視されている
『つくり過ぎ(加工)のムダ』、『運搬のムダ』とともに
改善効果が大きく、優先的に取り組む必要がある
『手待ちのムダ』についてご紹介させていただきました。

今回は、ムダの撲滅同様に『人的要因による凡ミス(ポカミス)』の
撲滅についてご紹介させていただきます。

現在、当方代表の洲山と大阪常勤コンサルタントとチームを
組んで、某製造メーカー様のご支援をさせていただいております。

毎月開催する経営会議に参加させていただき、
前月の部門別損益状況、営業活動の状況の他、
品質トラブル関係の報告も議題にあがります。

品質トラブルについては、設備要因と人的要因に大別されると思いますが、
同社のトラブル内容は人的要因に起因するところが多い様で、
いかに凡ミス(ポカミス)を軽減させるか、
引いては撲滅させるかが、大きな課題となっております。

製造メーカーにとって、不良の発生は致命的であり、
一口に不良といっても、原因は加工ミスや異物混入、
ワーク違いなどさまざまではありますが、
背景に共通することは作業者に起因することが
大きいといわれております。

つまり、人によるミスを防げば、不良対策は相当進むことに
なります。この人によるミスを総称して 『凡ミス(ポカミス)』
といい、凡ミス(ポカミス)を防ぎ、
不良を流出させない様に工夫することを
『ポカヨケ』 といわれております。

同社の場合は、機械、設備、治具等については
ポカヨケの設置状況は進んでいると思われますが、
人的な部分、いわゆる作業者の方々のモノづくりへの考え方、気持ち、
については少し遅れている様に思われます。

トヨタ生産方式には、『後工程はお客様』 という基本の考え方が
存在しており、後工程に不良品を流出させず、
自工程で100%の品質を保証する、
という考え方で生産活動をされております。

現在、同社では、過去の事例をもとに、
どれほどの致命傷をその企業が被ったか、
また、逆にどの様に対処したことで評価を得たかを
作業者の方々を交えで部門内で
ディスカッションしていただくこととしました。

作業者の方々にも品質トラブルが、
企業にとってどのくらい致命的なことかを
ご理解いただければと思います。

いかに現場の作業者の方々を巻き込んで対策を
講じることが重要ではないでしょうか。

小職でよろしければいつでもご支援させていただきます。

私たち喜望大地のコンサルタントは、
いかなる逆境もあきらめず、不撓不屈の精神で頑張る社長を応援します。

お気軽に、フリーダイヤル0120-59-8686 へお電話ください。

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このメールを1名でも多くのオーナーがご覧になり、
笑顔と勇気を与え続ける事が私たちの願いです。

『さあ、前を向いて一緒に明るく! 元気に!! 前向きに!!!
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大阪市北区芝田2-8-7 喜望大地会議室

日時:9月18日(木)15:00~17:00
場所:JR東京駅八重洲北口徒歩2分
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■編集後記

最後まで読んで下さいまして、ありがとうございました。

雪印の食中毒事件と言えば、、2000年(平成12年)6月から7月にかけて、
近畿地方を中心に発生した、雪印乳業の乳製品(主に低脂肪乳)
による集団食中毒事件が有名ですが、実は2回目だったわけです。

2回目は、14,780名もの被害者を生み、且つ当時の社長の不用意な発言
「そんなこと言ったってねぇ、わたしは寝ていないんだよ!!」
は、世のバッシングを浴びて、
年商1兆円の超優良企業が解体されてしまいました。

実に惜しい結果となりましたが、その根本原因は、
佐藤貢社長の「全社員に告ぐ」教育を1976年以降打ち切りをした
経営判断ミスにあると推察します。

事業再生を志す方のメール相談を洲山が秘密厳守で承ります

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執筆、取材、講演等を受け付けております。
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